关于印发2017年那坡县免费新生儿疾病筛查项目实施方案的通知

发布时间:2017-07-17 12:27:20来源:本站原创作者:卫计局点击数: 字号:

那坡县卫生和计划生育局  

那坡县残疾人联合会  

   

计发201736  

               

   

关于印发2017年那坡县免费新生儿疾病  

筛查项目实施方案的通知  

   

)卫生院、卫生计生、残联,县妇幼保健院、县人民医院  

为进一步降低出生缺陷发生率,提高出生人口素质,全面落实《中华人民共和国母婴保健法》和《新生儿疾病筛查管理办法》精神,推动《中国妇女儿童发展纲要(2011~2020年)》和《广西壮族自治区妇女儿童发展规划(2011~2020年)》新生儿疾病筛查目标任务如期实现。2017年,自治区人民政府将实施免费新生儿疾病筛查项目,根据我实际,我们制定了《2017那坡县免费新生儿疾病筛查项目实施方案》,现印发给你们,请遵照执行。  

    

那坡县卫生和计划生育      那坡县残疾人联合会  

                                    2017718  

   

2017年那坡县免费新生儿疾病  

筛查项目实施方案  

   

为进一步降低出生缺陷发生率、儿童智障和听力残疾发生率,提高出生人口素质,依据自治区卫计委和自治区残联《关于印发2017年广西免费新生儿疾病筛查项目实施方案的通知》(桂卫妇幼2017〕12号)精神,利用中央和广西壮族自治区财政专项经费整合实施的国家贫困地区新生儿疾病筛查项目、广西新生儿疾病筛查补助项目和广西新生儿听力筛查补助项目,统称为广西壮族自治区免费新生儿疾病筛查项目,为确保项目顺利开展,结合我县实际,特制定本实施方案。  

一、项目目标  

1.全县新生儿疾病筛查率≥95%;  

2.全县新生儿听力初筛率≥95%。  

3.听力初筛未通过者42天内的复筛率≥90%;  

4.复筛未通过者3个月龄内的转诊诊断率≥90%;  

5.确诊为听力障碍的儿童6个月龄内的干预率≥85%。  

二、项目实施  

(一)免费范围:县级以及13个乡(镇)卫生院。  

(二)免费对象:本县农业户籍孕产妇住院分娩新生儿。  

(三)免费项目:苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、新生儿听力初筛、新生儿听力复筛、新生儿听力诊断。  

(四)免费标准:新生儿疾病筛查费用67元/人,其中自治区财政承担52元/人,中央财政承担15元/人;新生儿听力初筛费用60元/人,自治区财政承担50元/人,中央财政承担10元/人;新生儿听力复筛费用120元/人,自治区财政承担100元/人,中央财政承担20元/人;新生儿听力诊断费250元/人,自治区财政承担200元/人,中央财政承担50元/人。新生儿疾病筛查与听力筛查只能免费1次。  

(五)免费方式。  

1.新生儿疾病筛查:本县农业户籍孕妇在那坡县区域医疗保健机构分娩的新生儿进行新生儿疾病筛查的,凭母亲的身份证和户口本在采血机构补助窗口开具《广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单》可免费67元,在《广西母子健康手册》上加盖或注明“免费新生儿疾病筛查”字样。  

2.新生儿听力筛查:本县农业户籍孕妇在那坡县区域医疗保健机构分娩的新生儿,在听力筛查/诊断机构进行新生儿听力筛查/诊断的,凭母亲的身份证和户口本在筛查机构补助窗口开具《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》,初筛可免费60元/人,复筛可免费120元/人,诊断可免费250元/人,在《广西母子健康手册》上加盖或注明“免费新生儿听力初筛/复筛/诊断”字样。  

三、工作流程  

(一)新生儿疾病筛查流程。  

1.填写《广西农村新生儿疾病筛查免费申请表》:符合新生儿疾病筛查免费对象的产妇携带产妇本人身份证、户口本和《广西母子健康手册》在助产机构领取《广西农村新生儿疾病筛查免费申请表》并填写完整,医务人员核对产妇相关信息后填写《广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单》。  

2.标本采集:签知情同意书,筛查对象新生儿出生72小时后或48小时后喂足8次奶在分娩机构进行采足跟血。采血机构要做好采血登记工作,填写《采血信息卡》,并做好《桂妇儿系统》的信息录入,以便检测机构能及时录入检查结果。  

3.标本递送:采血机构于每周二前将血清标本、《广西农村新生儿疾病筛查免费申请表》和筛查/免费登记表以及《采血信息卡》核对无误后递送到辖区妇幼保健院新生儿疾病筛查办公室。由妇幼保健院统一将血清标本、《广西农村新生儿疾病筛查免费申请表》和筛查/免费登记表递送到新生儿疾病筛查诊断机构。   

4.结果反馈:新生儿疾病筛查机构做好新生儿疾病筛查结果登记,并在检测后2个工作日内将筛查结果反馈到递送标本的妇幼保健院,由妇幼保健院在2个工作日内反馈到采血机构。采血机构要在2个工作日内反馈到新生儿监护人。  

5.随访管理:对可疑的新生儿,由新生儿疾病筛查中心和辖区妇幼保健院负责协同追踪召回进一步确诊。对已确诊阳性新生儿由新生儿疾病筛查中心通知辖区妇幼保健院和新生儿监护人,同时报自治区新生儿疾病筛查中心。对可疑患儿,要及时转诊至自治区新生儿疾病筛查中心确诊和治疗。  

(二)新生儿听力筛查流程  

1.对象。  

1)初筛对象:本县农村户籍孕妇住院分娩的新生儿。  

2)复筛对象:初筛未通过或有高危因素的新生儿。  

10种新生儿高危因素:在新生儿重症监护室监护时间超过24小时;有听力障碍家族史;巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体引起宫内感染;颅面形态畸形,包括耳廓和耳道畸形等;出生体重低于1500克;出生5分钟内Apgar评分低于4分;患高胆红素血症;患细菌性脑膜炎;使用过耳毒性药物;机械通气时间(使用人工呼吸机时间)超过5天;临床怀疑存在与听力障碍或感觉神经功能障碍有关的综合征。  

3)诊断对象:复筛未通过者。  

2.方法。  

1)初筛:采用筛查型耳声发射检查。初筛通过率应达到88%左右。  

2)复筛:对普通新生儿首先采用筛查型耳声发射检查;如不通过则增加自动听性脑干反应检查。普通新生儿复筛通过率应达到93%左右。  

对高危新生儿采用筛查型耳声发射+自动听性脑干反应检查  

3)诊断:采用诊断型耳声发射检查、诊断型听性脑干反应、诊断型声导抗检查、稳态听觉诱发电位反应检查,以及耳鼻喉科体检。必要时进行相关影像学和实验室辅助检查,费用自理。  

3.步骤。  

1)符合新生儿听力筛查免费对象的产妇携带身份证、户口本和《广西母子健康手册》,由筛查医生核对产妇的相关证件后填写《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》,筛查机构凭填写的《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》进行新生儿听力初筛或复筛并给予减免。  

2)无初筛能力的助产机构要履行告知义务,将新生儿转送到听力筛查管理机构进行新生儿听力初筛,并进行追踪随访。  

3)负责复筛的听力筛查管理机构应当向其监护人出具筛查报告单并解释筛查结果,做好筛查结果登记,并将筛查结果反馈到接产机构;初筛和复筛均未通过的儿童,要出具复筛报告单,明确和具体告知儿童家长在3月龄内转诊到听力诊断机构。  

4)诊断机构医生填写《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》,凭《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》进行听力诊断。听力诊断机构出具听力诊断检查结果,告知监护人并解释诊断结果,同时将结果反馈至转诊的听力筛查管理机构。对诊断有儿童听力障碍的,听力诊断机构和筛查管理机构要将该儿童的相关资料及时报送当地残联,争取尽快为听力障碍儿童提供助听器验配或手术治疗和进行听力语言康复训练等精准康复服务。  

四、资金管理  

所需自治区财政资金从自治区财政厅《关于提前下达2017年自治区财政公共卫生服务补助资金预算指标的通知》(桂财社〔2016〕162号)和《关于下达2017年自治区财政补助公共卫生服务专项资金的通知》(桂财社〔2017〕21号)的妇幼保健专项支出;中央财政资金从自治区财政厅《关于提前下达2017年中央重大公共卫生服务补助资金预算指标的通知》(桂财社〔2016〕145号)其他类中支出,往年结余项目资金继续使用  

县卫生计生局按照实施方案要求,准确把握资金的分配使用方法。根据中央和自治区财政下拨的项目经费,县项目办负责辖区项目资金管理,县项目办根据工作流程,制定本县新生儿疾病筛查项目经费管理方案,确保新生儿疾病筛查工作任务保质保量完成。不完成任务的,下一年度下达项目经费时,相应扣减年度项目经费。  

(一)资金使用。  

新生儿疾病筛查:中央财政支付15元/人用于采血机构采血与基本信息录入。自治区财政支付47元/人用于新生儿疾病筛查机构检测与结果录入。  

新生儿听力筛查:中央财政支付10元/人、自治区财政支付45元/人用于筛查机构进行初筛检查与信息录入;中央财政支付20元/人、自治区财政支付100元/人用于筛查机构进行复筛检查与信息录入;中央财政支付50元/人、自治区财政支付200元/人用于诊断机构进行听力诊断与信息录入。  

自治区财政支付6元/人用于县级项目办2个项目的技术培训、信息管理、质量控制、项目督导、跟踪随访,印刷《广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单》和《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》。自治区财政支付4元/人用于市级项目办2个项目的技术指导、技术培训、信息管理、质量控制、项目督导等。  

(二)资金结算。采血机构、听力筛查机构和诊断机构每月底凭《广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单》《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》和免费花名册与辖区妇幼保健院结算,辖区妇幼保健院与辖区卫生计生行政部门按月结算。辖区妇幼保健院负责依据《桂妇儿系统》新生儿疾病筛查录入个案进行核对,采血机构、听力筛查机构和诊断机构结算人数和金额与《桂妇儿系统》录入的完整新生儿疾病筛查个案数相吻合。  

(三)资金监管。为确保新生儿疾病筛查工作正常运转和资金安全有效使用,县卫生计生局联合财政局负责新生儿疾病筛查项目资金的管理和监督,可依照《桂妇儿系统》信息录入率、完整率进行资金使用情况进行实时监管。县项目办负责免费新生儿疾病筛查资金的财务审核结算,要设立专账,严格坚持公平透明、专款专用的原则。  

五、质量管理  

(一)新生儿疾病筛查。  

新生儿疾病筛查机构严格按照本方案、《新生儿疾病筛查管理办法》和《新生儿疾病筛查技术规范》的要求,规范开展工作;不定期对采血机构进行动态质量控制,负责辖区新生儿疾病筛查技术培训和监督指导。  

县项目办每年要对本县助产机构进行一次质量检查。  

质量指标要求:采血卡登记完整率100%;标本及时送检率100%;血片合格率>98%;阳性病例和可疑阳性病例召回率100%。  

(二)新生儿听力筛查。  

筛查机构严格按照原卫生部《新生儿听力筛查技术规范》要求提供技术服务,建立健全各项工作制度,对可疑阳性或阳性患儿应当按时召回,提供进一步的确诊和康复治疗。  

县项目办不定期对筛查机构进行动态质量控制,负责辖区新生儿听力筛查技术培训和监督指导。  

各筛查/诊断机构负责保存本机构《广西新生儿听力筛查/复筛登记本》、《广西新生儿听力诊断登记本》、《广西免费农村新生儿听力初筛/复筛/诊断花名册》和《广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单》中的第二联,保管期限为三年。  

六、信息管理  

充分发挥妇幼健康服务信息督察专员和妇幼健康服务信息管理专员职能,定期进行项目信息的整理、分析、质控、反馈等工作,并监管采血机构、听力筛查机构、听力诊断机构项目信息的《桂妇儿系统》录入率、完整率。  

七、职责分工  

(一)卫生计生局。负责制定实施方案、项目管理、人员培训、监督指导、资金监管。  

(二)残联部门。与卫生计生局共同建立“听力筛查、诊断、治疗、康复”服务网络。负责组织落实国家及自治区听障儿童康复救助项目,对符合条件的听力障碍儿童按规定给予康复救助。建立完善听力语言康复服务网络,加强对语言康复机构的检查评估,培养听力语言康复人才。   

八、项目督导  

督导内容包括项目实施方案、年度工作计划、项目资金到位、项目资金管理。县每季度1次,覆盖所辖乡、镇。  

县残联将根据卫生计生局提供的相应数据,对确诊病例进行干预康复工作,确保各项目救助工作落到实处。  

   

附件:1.2017年全区免费新生儿疾病筛查项目任务分配表    

2.广西免费农村新生儿疾病筛查情况报表  

3.广西免费农村新生儿听力初筛/复筛/诊断花名册  

4.广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断免费标准三联单  

5.新生儿听力筛查家长知情同意书  

6.广西新生儿听力筛查/复筛登记本  

7.广西新生儿听力筛查/复筛报告单  

8.广西儿童听力诊断登记本  

9.广西儿童听力诊断报告单  

10.广西听力障碍儿童转介至残联康复治疗登记表  

11.广西初步具备听力诊断能力的医疗保健机构名单  

          12.各市残联听力语言康复管理机构  

13.广西免费农村新生儿疾病筛查申请表  

14.广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单  

15.广西新生儿疾病筛查结果登记本  

16.广西免费农村新生儿疾病筛查花名册   

 

 

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信息公开形式:依申请公开  

那坡县卫生和计划生育局办公室               2017年7月18日  

   

 

附件1  

2017年免费新生儿疾病筛查项目任务分配表  

乡(镇)名称  

项目实施单位  

项目任务(人)  

代谢性疾病/听力筛查补助人数  

听力复筛补助人数  

听力诊断补助人数  

合计  

   

2080  

310  

22  

城厢镇  

城厢镇卫生院  

453  

66  

5  

坡荷乡  

坡荷乡卫生院  

154  

23  

2  

龙合乡  

龙合乡中心卫生院  

333  

30  

2  

   

定业卫生院  

   

20  

2  

德隆乡  

德隆乡卫生院  

226  

34  

2  

百合乡  

百合乡中心卫生院  

154  

23  

2  

百南乡  

百南乡卫生院  

126  

19  

1  

平孟镇  

平孟镇中心卫生院  

187  

12  

1  

   

北斗卫生院  

   

16  

1  

百省乡  

百省乡卫生院  

220  

19  

1  

   

下华卫生院  

   

14  

1  

百都乡  

百都乡卫生院  

227  

21  

1  

   

那隆卫生院  

   

13  

1  

   

   

附件2  

广西免费农村新生儿疾病筛查情况报表  

项目地区/机构  

农业户籍活产数  

新生儿疾病筛查  

筛查人数  

筛查率(%)  

受益人数  

资金(元)  

初筛阳性  

召回情况  

诊断情况  

G-6PD缺乏  

苯丙酮尿症人数  

苯丙酮尿症阳性率(%)  

先天性甲低人数  

先天性甲低阳性率(%)  

高苯丙氨酸血症  

苯丙酮尿症  

高促甲状腺激素血症(高TSH)  

先天性甲低  

苯丙酮尿症人数  

先天甲低人数  

确诊人数  

治疗人数  

确诊人数  

治疗人数  

确诊人数  

治疗人数  

确诊人数  

治疗人数  

筛查人数  

筛查阳性人数  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

10  

11  

12  

13  

14  

15  

16  

17  

18  

19  

20  

21  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

填表说明:1.农村新生儿疾病筛查率=农村户籍活产筛查人数/农村户籍活产数*100%。  

          2.受益人数指农村户籍新生儿实际获得免费筛查人数。  

   

   

   

广西免费农村新生儿疾病筛查情况报表续表  

项目地区/机构  

新生儿听力筛查  

听力初筛情况  

听力复筛情况  

听力诊断情况  

未通过转残联救助人数  

转残联实际得到救助人数  

确诊为听力障碍的儿童人数  

确诊为听力障碍的儿童6个月龄内的干预人数  

初筛人数  

其中高危因素初筛人数  

筛查率(%)  

受益人数  

资金(元)  

初筛通过数  

初筛  

未通过数  

复筛人数  

其中高危因素复筛人数  

复筛率(%)  

受益人数  

资金(元)  

复筛结果  

未通过数中已转诊人数  

诊断人数  

受益人数  

资金(元)  

诊断通过人数  

诊断未通过人数  

治疗人数  

有高危因素新生儿初筛未通过人数  

普通新生儿初筛未通过人数  

通过人数  

未通过人数  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

29  

30  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

39  

40  

41  

42  

43  

44  

45  

46  

47  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

填表说明:1.听力初筛情况:筛查率=农村听力初筛人数/农村户籍活产数*100%;受益人数指农村户籍新生儿实际获得听力初筛免费的人数。  

2.听力复筛情况:筛查率=农村听力复筛人数/(普通新生儿初筛未通过人数+初筛情况高危因素初筛人数)*100%;受益人数指农村户籍新生儿实际获得听力复筛免费的人数。  

3.听力诊断情况:受益人数指农村户籍新生儿实际获得听力诊断免费的人数。  


附件3  

广西免费农村新生儿听力初筛/复筛/诊断花名册  

   

序号  

新生儿  

出生日期  

性别  

母亲  

姓名  

身份证  

号码  

是否为本年度扶贫对象  

父亲  

姓名  

联系  

电话  

常住  

地址  

户籍  

地址  

户口  

(城市/农村)  

初筛/复筛/诊断  

日期  

初筛/复筛/诊断  

单位  

初筛/复筛/诊断结果  

免费标准三联单编号  

左耳  

右耳  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

 

附件4  

广西农村新生儿听力初筛/复筛/诊断  

免费标准三联单  

 

医疗保健机构                                 编号:  

母亲姓名   

 

母亲身份证号码  

 

父亲姓名  

 

新生儿  

出生日期  

 

母亲《桂妇儿系统》人口编号  

 

母亲是否为本年度精准扶贫对象  

□是   □否  

家庭地址  

   

检查日期  

 

新生儿听力筛查免费项目检查内容  

□初筛  

□复筛  

□耳声发射(TEOAE)  

□快速脑干诱发电位(AABR)  

□诊断  

免费标准  

□听力初筛60元/人       □听力复筛120元/人       □听力诊断250元/人  

县(区)项目办盖章  

 

 

年   月   日  

医疗保健机构盖章   

 

 

年   月   日  

新生儿父亲或母亲签名  

 

 

年   月  日  

   

注:第一联  由免费对象保存。  

第二联  由医疗保健机构保存。  

第三联  由项目办(妇幼保健院)保存。  

   

编码原则: XXXXXX(行政区域代码)+XXXX(年)+XXXXXX(本市序号)  

南宁市青秀区2017年第000001个序号表述为:4501032017000001  

 

 

 


附件5  

新生儿听力筛查家长知情同意书  

   

尊敬的家长:  

听力障碍是常见的出生缺陷。正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约1‰~3‰,特别是经过重症监护病房抢救的新生儿其听力障碍发生率高达22.6%。3岁前是儿童听力发展的关键时期,通过筛查,在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍,早期诊断后治疗和康复,能有效地减少儿童听力障碍的发生,使聋儿聋而不哑。自治区政府将新生儿听力筛查工作纳入为民办实事项目,拨付专项经费,为每个农村户籍孩子免费筛查、诊断。根据《中华人民共和国母婴保健法》和《广西免费新生儿疾病筛查项目实施方案》,我院已开展了新生儿听力筛查工作。为了您孩子的健康,请让您的孩子接受新生儿听力筛查。如您的孩子经过筛查和诊断,确诊患有听力障碍,将由医院向残联相关部门提供小孩诊断结果及家长联系方式等信息,便于孩子申请国家康复项目的救助。  

谢谢合作!  

筛查机构名称:  

                             

“我同意为我的孩子进行听力筛查。”家长签名:  

   

“我不同意为我的孩子进行听力筛查。”家长签名:

 

附件6  

广西新生儿听力筛查/复筛登记本  

   

筛查  

日期  

初筛/复筛  

家长  

姓名  

新生儿(儿童)  

姓名  

新生儿(儿童)人口  

编号  

出生  

日期  

性别  

联系  

电话  

产妇  

情况  

新生儿  

情况  

(高危因素)  

筛查方法  

筛查结果  

阳性追踪  

随访记录  

TEOAE  

AABR  

左耳  

右耳  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

 

附件7  

广西新生儿听力筛查/复筛报告单  

   

检查单位:                           编号:  

家长姓名:         

婴儿姓名:          性别:          出生:          

初查日期:    年           

复筛日期:    年           

检查方法:1.耳声发射(OAE)  

2.快速听性脑干诱发电位(AABR)  

检查结果:  

耳别  

耳声发射  

(OAE)  

快速听性脑干诱发电位  

(AABR)  

右耳  

通过、未通过  

通过、未通过  

左耳  

通过、未通过  

通过、未通过  

意见:  

1.通过。  

2.未通过,请于婴儿出生后42天到本院或当地妇幼保健机构复查。  

3.复筛未通过,请于婴儿出生后3个月内到            诊断机构检查。  

                    

   

 检查者签名:              

报告时间:                   

   

备注:  

1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常,但在儿童发育过程中,听力会受多种因素影响,如疾病、噪音等,请您继续关注孩子的听力与语言发育,发现异常及时就诊。  

2.“未通过”有可能是孩子的听力有问题,也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起,因此需要复查,请按时前来,谢谢!  

 

附件8  

广西儿童听力诊断登记本  

   

诊断日期  

家长姓名  

家庭住址  

联系电话  

转诊机构  

新生儿(儿童)姓名  

新生儿(儿童)人口编号  

出生日期  

性别  

出生情况(新生儿高危因素)  

复筛结果  

产妇情况(妊娠、分娩情况和家族史)  

耳鼻喉科体检结果  

听力学检查结果  

诊断结果  

诊断告知记录  

左耳  

右耳  

家长  

当地残联  

户籍地妇幼保健院  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

 

附件9  

广西儿童听力诊断报告单  

   

姓名:               性别:  

出生:          日;    年龄:               

父亲姓名:             母亲姓名:     

家庭住址            邮编:        联系电话:                   

耳鼻喉科体检结果:  

   

   

听力学检查结果:  

   

   

诊断:  

   

   

建议:  

   

                                                          

   

                                       诊断医师签名:                      

                         

 

附件10  

广西听力障碍儿童转介至残联康复治疗登记表  

   

听力诊断机构名称(盖章):                        项目县项目管理办公室(盖章)                             项目县残联名称:(盖章)                           

序号  

儿童姓名  

性别  

出生  

日期  

家长  

姓名  

家庭住址  

联系  

电话  

邮编  

方法  

左耳  

诊断结果  

右耳  

诊断结果  

同意转介至残联康复治疗登记  

转介机构名称  

家长签字  

1  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

2  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

3  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

4  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

5  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

  

   

   

   

   

   

   

   

□ABR □OAE □其它  

   

   

    

   

听力诊断机构负责人:                                     日期:                      

项目县筛查机构负责人:                                   日期:                      

项目县残联负责人:                                       日期:                      

   

说明:1.此表一式三份,附新生儿听力筛查诊断证明,经听力诊断机构、项目县项目管理办公室、项目县残联单位负责人填写确认后,由听力诊断机构、  

项目县项目管理办公室、项目县残联单位各存档一份。  

          2.此表由听力诊断机构对患儿进行听力诊断后登记填写,取得患儿家属同意将患儿信息转介给项目县残联意见,在患儿家属签署“同意或不同意”、意见及本人姓名后,交由诊断机构负责人签字。  

          3.转介表经诊断机构交项目县项目管理办公室后,由项目县项目管理办公室负责人签字确认。  

          4.转介表经项目县项目管理办公室交项目县残联后,由项目县残联负责人签字确认。  

5.时效要求:听力诊断机构要将确诊为永久性听力障碍的患儿信息在2个工作日内转介项目县项目管理办公室,由其2个工作日转介到当地残联部门。  

 

附件11  

广西初步具备听力诊断能力的医疗保健  

机构名单  

   

广西壮族自治区妇幼保健院  

广西医科大学第一附属医院  

广西壮族自治区人民医院  

解放军第303医院  

柳州市妇幼保健院  

桂林市妇幼保健院  

广西壮族自治区南溪山医院  

桂林医学院附属医院  

钦州市妇幼保健院  

玉林市妇幼保健院  

   

   

   

   

   

   

   

   

 

附件12  

各市残联听力语言康复管理机构  

   

机构名称  

负责区域  

联系电话  

地  址  

南宁儿童康复中心  

南宁市  

0771-2237481  

南宁市新阳北三路3-1  

柳州市残疾人康复中心  

(柳州市残疾人辅助器具中心)  

柳州市  

0772-2691800  

柳州市城中区海关路西一巷4  

桂林市启聪幼儿语言康复中心  

桂林市  

0773-7595319  

桂林市胜利路1-1  

梧州市聋儿语训中心  

梧州市  

0774-3824422  

梧州市新兴二路127-5  

北海市残疾人康复培训中心  

北海市  

0779-2068056  

北海市南珠大道以东马栏村对面  

防城港市残疾人康复服务中心   

防城港市  

0770-2290523  

防城港市港口区北环路市  

地震局旁  

钦州市残疾人康复中心  

钦州市  

0777-5985768  

钦州市北环路市残疾人综合服务中心  

贵港市残疾人康复职业培训指导中心  

贵港市  

0775-4591007  

贵港市金港大道631  

玉林市残疾人康复中心  

玉林市  

0775-2807113  

玉林市二环东路横六路玉林市残疾人综合服务中心  

百色市残疾人康复培训中心  

百色市  

0776-2666130  

百色市右江区建华路1-1-3  

贺州市八步区聋儿语训部  

贺州市  

18907845773  

贺州市新兴南路贺州市残疾人综合服务中心3  

河池市残疾人康复服务指导中心  

河池市  

0778-2290025  

河池市金城中路435  

来宾市残疾人康复中心  

来宾市  

0772-6624750  

0772-5319805  

来宾市来华投资区阳华路与康平路交界处  

崇左市残疾人康复培训中心  

崇左市  

0771-7969990  

崇左市德天路南段东侧水产畜牧局旁  

   

 

附件13  

广西免费农村新生儿疾病筛查申请表  

   

母亲姓名  

 

身份证  

号码  

 

电话号码  

 

父亲姓名  

 

身份证  

号码  

 

电话号码  

 

年龄  

  

民族  

 

新生儿人口编号  

 

出生时间  

年  月  日   时  

联系电话  

 

户籍所在地  

    市     县       乡      村    组  

符合免费  

□是    □否  

现居住地  

    市     县       乡      村    组  

新生儿疾病筛查项目  

苯丙酮尿症和甲状腺功能低下症  

新生儿疾病筛查总费用  

新生儿疾病筛查总费用67元,其中自治区财政承担52元,中央财政承担15 元  

申请人签名:  

                

     

 

 

年  月  日  

医疗保健机构意见:  

 

 

 

 

签字盖章:     

年  月  日  

项目办意见:  

 

 

 

 

签字盖章:                               

年  月  日  

   

(注:此单一式两份,一份作为医疗保健机构结算凭证,一份留项目办备查,无申请人签字、筛查单位和项目办盖章无效。)  

 

附件14  

广西农村新生儿疾病筛查免费标准三联单  

医疗保健机构名称:                                     编号:             

母亲姓名  

    

筛查  

时间  

年  月  日  

新生儿人口编号:  

   

父亲姓名  

   

 家庭住址  

市     县       乡       村         组  

新生儿疾病筛查免费项目  

□苯丙酮尿症      □先天性甲状腺功能减低症  

筛查总费用  

¥67元  

自治区财政减免金额  

¥52元  

中央财政减免金额  

¥15元  

县项目办盖章  

   

   

   

年   月   日  

医疗保健机构盖章   

   

   

   

年   月   日  

孕妇或丈夫签名  

   

   

   

年   月   日  

   

注:第一联  此联由免费对象保存。  

第二联  此联由医疗保健机构保存。  

第三联  此联由县项目办保存。  

   

   

   

编码原则: XXXXXX(行政区域代码)+XXXX(年)+XXXXXX(本市序号)  

南宁市青秀区2017年第000001个序号表述为:4501032017000001  

   

   

   

 

附件15  

   

广西新生儿疾病筛查结果登记本  

接产单位名称:  

序号  

采血日期  

新生儿  

人口编号  

父亲  

姓名  

母亲  

姓名  

新生儿   

姓名  

户籍地(县、乡、村、组)  

性别  

出生日期  

实验室筛查结果  

新筛中心  

先天性甲状腺功能低下  

苯丙酮尿症  

阴性  

阳性  

未筛  

阴性  

阳性  

未筛  

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

【填表说明】 ①本表由接产单位填写;②筛查结果请在相应的情况栏目打“√”;③新筛中心,指负责实验室检测的新生儿疾病筛查中心的编号或名称  

   

   

   

   

   

   

 

附件16  

   

广西免费农村新生儿疾病筛查花名册  

   

采血单位名称:  

序号  

采血日期  

母亲  

姓名  

身份证号码  

联系电话  

新生儿  

人口编号  

性别  

新生儿  

出生日期  

户籍地  

(县、乡、村、组)  

免费标准  

三联单编号  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

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