百色市职工生育保险待遇申报表

发布时间:2018-02-06 10:58:05来源:社保局作者:点击数: 字号:

百色市职工生育保险待遇申报表    

单位名称:                            单位编号:              个人编号:  

 

    

   

生育证号  

   

出生医学证号  

   

 

    

   

费用发生  

    

        

   

   

 

参保类型  

□企业   □机关事业单位统筹   □其他  

 

就医情况  

□统筹地区就医    □异地就医    □境外就医  

 

申报项目  

生育、计划生育项目:  

 

□生育(○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产)  

未满4个月流产  □满4个月流产  □男职工护理津贴  □宫内节育器(○放置、○取出  

□输卵管(输精管)结扎术            □输卵管(输精管)复通术   

 

待遇发放途径  

□单位代发   □银行代发   □转账发放  

 

账户名称:  

 

银行账号:  

 

开户银行:  

 

账号所属地:  

 

男职工配偶姓名  

   

参保男职工配偶  

身份证号  

   

 

单位意见  

   

   

   

   

   

   

   

                                             单位盖章                       

 

本人承诺所提交的材料真实合法,如有虚假,承担相关责任。  

 

承诺人:                    

 

单位经办人:                                          经办人联系电话:  

 

说明:1.本表适用于职工申报生育保险和生育统筹待遇。  

 

      2.填写一式一份,由社保经办机构存。  

 

      3.申报所需材料、要求见附件。  

   

   

附件  

职工申报生育保险待遇所需材料  

 

基本材料:  

 

1)《职工生育保险待遇申报表》一式一份。  

 

2)参保职工身份证和社会保障卡各复印1份,盖单位公章  

 

3《计划生育服务手册》(1-3页)或《生育登记表》复印件1份,盖单位公章  

 

4《新生儿出生医生证明》复印件1份,盖单位公章。  

 

5)出院小结或出院记录原件、疾病诊断证明原件。  

 

6有效医疗费发票,交原件。  

 

有下列情形的,除提供上述基本材料外,还需提供以下材料:  

 

1)属于机关事业单位参保人员的,除上述规定的材料,还要提供产前检查门诊费用明细清单(交原件,金额与发票的金额须一致);住院费用明细清单(交原件,金额与发票的金额须一致);产前有关生育的门诊检查化验结果单(交原件);产前有关生育的门诊B超单(验原件,交复印件)。  

 

2申报男职工未就业配偶生育医疗费待遇的,除上述规定的材料,还需要提供配偶身份证复印件1(盖单位公章)、配偶未就业承诺书(社保机构通过参保人员信息系统查验)。  

 

3如是计生手术费用(例如:人流、引产、放取环),未领取《计划生育服务手册》的,需提供结婚证复印件1门诊手术的相关病史记录或24小时入院出院记录原件(如没有医院出具相关病史记录或24小时入院出院记录的,提供医院出具没有门诊手术的相关病史记录或24小时入院出院记录的证明)、疾病证明书原件、医疗费发票与费用明细清单原件。  

 

4)参保职工在区本级参保时间不足的,在原工作地参保且未中断缴费的,需提供原社保经办机构出具的生育保险缴费证明原件。  

 

   

 

注意事项:  

1. 报销时限:费用发生一年内(住院者从出院之日算起)逾期不予报销。  

2. 复印件请统一用A4纸复印,小于A4纸规格的材料请用A4纸托裱,避免丢失。  

3.机关事业单位生育统筹报销由个人申报,企业单位职工生育保险待遇由单位统一申报,原则上不受理个人业务。  

   

      联系电话:0776-6821739  

 

   

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